ESTUDIO MICROBIOLOGICO DE FARINGE Y NASOFARINGE
ESTUDIO MICROBIOLOGICO DE FARINGE Y NASOFARINGE
El estudio microbiológico
del frotis faríngeo es una prueba muy solicitada sobre todo entre la población
infantil, y a la que hay que dar su verdadero valor, en principio el frotis
faríngeo servirá solo para los propósitos expuesto en los apartados siguientes:
- Para diagnosticar: angina estreptocócica (streptococus beta-hemolítico del grupo A) difteria, muguet, angina de Vincent, infección por haemophilus.
- Para establecer focos de infección de enfermedades como: fiebre reumática (Streptococcus beta-hemolítico del grupo A), glomerulonefritis hemorragia aguda (Sreptococus beta-hemolítico del grupo A), endocarditis (Streptococus viridans), tos ferina (bordetella).
- Para detectar hay portadores de: Straphylococcus aureus, streptococcus beta-hemolítico del grupo A, neisseria meningitidis, Corynebacterium diphteriae.
OBTENCION DE LA MUESTRA Y
METODOLOIA
Para
tomar la muestra de faringe se dispondrá de dos hisopos, preferiblemente
humedecidos en un caldo, como tripticasa de soja. Se utilizará un depresor de
lengua, y se evitará rozar cualquier parte de la lengua o los labios.
Con
los hisopos se tocará el fondo de la garganta, amígdalas, fosa tonsúrales, y
cualquier otro lugar donde exista inflamación, exudado o ulceración. Uno de
ellos se utilizará para hacer tinciones, y el otro para hacer cultivos.
Algunos
gérmenes, como Haemophilus, Bordetella o Neisseria meningitidis, pueden
hallarse en mayor abundancia en nasofaringe, la toma de muestra se realizará
con escobillones flexibles de acero o alambre cromado, introduciéndolos por la
nariz la faringe posterior, de donde se intentará extraer una pequeña porción
de moco. Puede también efectuarse doblando el hisopo e introduciéndolo con
cuidado a través de la boca, por detrás de la úvula.
Para
el estudio de portadores de Staphylococcus y de Streptococcus, se
suelen utilizar frotis de parte anterior de la nariz, los cuales se siembran en
medios selectivos, así para la investigación de portadores nasales de Straphylococccus
aureus, se divide en placa de agar Chapman, o agar manitol sal, por la
mitad respectivamente en cada una de ellas se siembran la toma efectuada en
cada fosa nasal
La
toma de muestra se efectuará en el laboratorio, si por alguna causa de ella no
fuera posible se introducirán los escobillones con la muestra en algún medio de
transporte como el Stuart o el Amies y se enviaran rápidamente.
Este
procedimiento sirve para la mayoría de microorganismos, en menos correcto
guardar las muestras refrigeradas.
Bordetella
pertussis: Se investiga para el
diagnóstico microbiológico de la tos convulsa, coqueluche o tos ferina. En la
actualidad esta enfermedad está casi erradicada debido a la primovacunación en
la infancia (DTP), y a una inmunización progresiva con la edad. Otras especies
de Bordetella pueden producir cuadros parecidos, pero son
muchos menos frecuentes.
Para la toma de muestras se aconsejan dos técnicas. La primera es la de hacer toser al paciente directamente sobre una placa abierta con medio de Bordet-Gengou. La segunda consiste en introducir un hisopo de alambre por la nariz hasta que toque pared faríngea; depositar la toma sobre un extremo de una placa de Bordet-Gengou, y extenderla con un asa de platino.
El medio de cultivo de Bordet-Gengou incluye un 15-20 por 100 de sangre de conejo, cordero o caballo, y penicilina, cefalexina o meticilina para evitar el crecimiento masivo de estreptococos. La incubación será en aerobiosis a 35-37° C durante cuatro días. Las colonias de Bordetella poseen forma de gotas de mercurio, y la confirmación se hace facilmente con antisueros.
Existen técnicas rápidas de diagnóstico de coqueluche basadas en la utilización de anticuerpos fluorescentes directamente sobre extendidos pernasales.
Corynebacterium diphteriae: Es otro microorganismo practicamente erradicado. De todas formas es muy importante saber establecer un diagnóstico, aunque éste sea sólo presuntivo. Para la toma de muestras se procurará coger parte de la pseudomembrana, que se extenderá y coloreará. Si en el examen microscópico se visualizan bacterias de apariencia sospechosa difteromorfa, se avisará al clínico inmediatamente para que tome las medidas oportunas y establezca el tratamiento.
Entre tanto se proseguirá el estudio por siembra en medio de Loeffler, o en medio de PAI, o en placa de agar chocolate telurito.
Las extensiones de las colonias crecidas después de una incubación a 35-37° C mostrarán bacilos difteromorfos unidos por sus extremos, recordando letras del alfabeto chino.
Aparte de la identificación bioquímica, cuyas pruebas están descritas en la parte segunda, es conveniente investigar si el germen es productor de toxina mediante la técnica de Elek o cualquier variante parecida.
En este mismo orden de cosas, es interesante que el microbiólogo sepa diferenciar de entrada a otros microorganismos que producen lesiones pseudomembranosas parecidas a la difteria, como algunos estreptococos, o a los agentes etiológicos de la angina de Vincent.
Streptococcus sp. : El género Streptococcus está
siempre presente en nasofaringe, por eso es de enorme importancia el saber
diferenciar las especies que son patógenas de aquellas otras que no lo son.
En este caso la coloración de frotis extendidos poco nos ayudará, en cambio es muy orientativa la hemólisis que producen los estreptococos sobre agar sangre de carnero al 5 por 100. Streptococcus beta-hemolíticos, son los más patógenos de todos, sobre todo el perteneciente al grupo A de Lancefield (Streptococcus pyogenes ), que es el agente etiológico de la escarlatina, erisipela, fiebre reumática, amigdalas pultáceas, etcétera.
Streptococcus alfa hemolíticos: Cabe destacar a los Streptococcus viridans, y Streptococcus pneumoniae. El primero es uno de los microorganismos saprófitos más frecuentes en garganta, y prácticamente nunca se da valor a su aislamiento –hay raras excepciones como su aislamiento en exéresis quirúrgica dental en paciente con valvulopatía aórtica, etc.–; el segundo se encuentra en pequeña proporción en un elevado porcentaje de gargantas normales, y sólo un claro predominio de su presencia, acompañado de síntomas clínicos y/o radiológicos, permitirá darle valor. En determinadas ocasiones de pacientes pediátricos que no expectoran pueden ser útil su búsqueda en nasofaringe.
Streptococcus gamma-hemolíticos. Generalmente son saprófitos. Entre ellos destacan los pertenecientes al grupo D de Lancefield, que a veces son capaces de producir alfa o beta-hemólisis, y que en alguna ocasión se han descrito como patógenos faríngeos. En este caso también se encuentran en forma predominante.
Haemophilus influenzae: Ocupa el tercer lugar entre los microorganismos productores de faringitis en niños, después de virus y Streptococcus pyogenes. Es un microorganismo bastante lábil que precisa de medios enriquecidos para su crecimiento. Sirve para este fin el agar chocolate suplementado con aditivos comercializados (Isovitalex, Polivitex, etc.), aunque el agar chocolate solo, si está bien preparado, también se puede utilizar.
Se diferencia de otras especies por las distintas necesidades que tienen de los factores V y X de la sangre, técnica que puede efectuarse sobre medio Mueller Hinton, con la ayuda de discos impregnados y observando sus características auxonotróficas.
Es conveniente recordar que el agar sangre humana o de cordero inhiben a Haemophilus.
Borrelia vincentii y Fusobacterium nucleatum••. Angina fusoespiralar de Vincent : Es una infección pseudomembranosa y ulcerativa de la boca, encías o faringe. Está causada por una espiroqueta gramnegativa (Borrelia vincentii ) y un bastoncillo gramnegativo anaerobio, recto o ligeramente curvo, de puntas agudas (Fusobacterium nucleatum ) en asociación con otros gérmenes de la cavidad bucal (saprófitos ).
Es fácil de diagnosticar directamente por coloración de Gram, observándose las formas descritas (espiroquetas de cinco-siete espiras abiertas y fusobacterias en forma de cigarro, acompañadas de numerosas células de pus y de descamación). En infecciones agudas predominan las espiroquetas, y en las crónicas las fusobacterias.
Al ser gérmenes que se encuentran en boca y encías normales, es conveniente relacionar su presencia con el proceso clínico (inflamación de la boca).
Candida sp. : A veces las levaduras del género Candida producen infecciones intraorales denominadas «muguet», que se desarrollan sobre todo en niños pequeños.
La toma de muestras se efectuará de las membranas blanquecinas que se presentan adheridas a diversas partes de la mucosa oral.
Las siembras se practicarán sobre agar Sabouraud- cloranfenicol, o sobre agar Biggy, aunque el agar sangre también permite un perfecto crecimiento. Las distintas especies de Candida se investigarán mediante pruebas morfológicas, zimograma y auxonograma de azúcares.
Neisseria meningitidis : La investigación de portadores nasofaríngeos de meningococos se efectúa tomando la muestra con hisopos doblados que se introducen por debajo de la úvula hasta la pared de la nasofaringe, o a través de la nariz, llegando a la pared posterior. En cualquier caso, cuando el hisopo toque fondo se le dará un ligero movimiento de rotación, con el fin de que capte una cierta porción de mucus, que será el que teñiremos y sembraremos en busca del microorganismo. El medio de cultivo utilizado puede ser el agar chocolate, aunque consigue mejores resultados el agar Thayer Martin o el NYC.
Se investigarán las colonias pequeñas, grises, algo mucoides y oxidasa positivas. En el apartado correspondiente de la parte segunda se describen las pruebas bioquímicas para su confirmación, entre las que destacan las de actuación sobre azúcares (glucosa y maltosa).
Para la toma de muestras se aconsejan dos técnicas. La primera es la de hacer toser al paciente directamente sobre una placa abierta con medio de Bordet-Gengou. La segunda consiste en introducir un hisopo de alambre por la nariz hasta que toque pared faríngea; depositar la toma sobre un extremo de una placa de Bordet-Gengou, y extenderla con un asa de platino.
El medio de cultivo de Bordet-Gengou incluye un 15-20 por 100 de sangre de conejo, cordero o caballo, y penicilina, cefalexina o meticilina para evitar el crecimiento masivo de estreptococos. La incubación será en aerobiosis a 35-37° C durante cuatro días. Las colonias de Bordetella poseen forma de gotas de mercurio, y la confirmación se hace facilmente con antisueros.
Existen técnicas rápidas de diagnóstico de coqueluche basadas en la utilización de anticuerpos fluorescentes directamente sobre extendidos pernasales.
Corynebacterium diphteriae: Es otro microorganismo practicamente erradicado. De todas formas es muy importante saber establecer un diagnóstico, aunque éste sea sólo presuntivo. Para la toma de muestras se procurará coger parte de la pseudomembrana, que se extenderá y coloreará. Si en el examen microscópico se visualizan bacterias de apariencia sospechosa difteromorfa, se avisará al clínico inmediatamente para que tome las medidas oportunas y establezca el tratamiento.
Entre tanto se proseguirá el estudio por siembra en medio de Loeffler, o en medio de PAI, o en placa de agar chocolate telurito.
Las extensiones de las colonias crecidas después de una incubación a 35-37° C mostrarán bacilos difteromorfos unidos por sus extremos, recordando letras del alfabeto chino.
Aparte de la identificación bioquímica, cuyas pruebas están descritas en la parte segunda, es conveniente investigar si el germen es productor de toxina mediante la técnica de Elek o cualquier variante parecida.
En este mismo orden de cosas, es interesante que el microbiólogo sepa diferenciar de entrada a otros microorganismos que producen lesiones pseudomembranosas parecidas a la difteria, como algunos estreptococos, o a los agentes etiológicos de la angina de Vincent.
Streptococcus sp. : El género Streptococcus está
siempre presente en nasofaringe, por eso es de enorme importancia el saber
diferenciar las especies que son patógenas de aquellas otras que no lo son.En este caso la coloración de frotis extendidos poco nos ayudará, en cambio es muy orientativa la hemólisis que producen los estreptococos sobre agar sangre de carnero al 5 por 100. Streptococcus beta-hemolíticos, son los más patógenos de todos, sobre todo el perteneciente al grupo A de Lancefield (Streptococcus pyogenes ), que es el agente etiológico de la escarlatina, erisipela, fiebre reumática, amigdalas pultáceas, etcétera.
Streptococcus alfa hemolíticos: Cabe destacar a los Streptococcus viridans, y Streptococcus pneumoniae. El primero es uno de los microorganismos saprófitos más frecuentes en garganta, y prácticamente nunca se da valor a su aislamiento –hay raras excepciones como su aislamiento en exéresis quirúrgica dental en paciente con valvulopatía aórtica, etc.–; el segundo se encuentra en pequeña proporción en un elevado porcentaje de gargantas normales, y sólo un claro predominio de su presencia, acompañado de síntomas clínicos y/o radiológicos, permitirá darle valor. En determinadas ocasiones de pacientes pediátricos que no expectoran pueden ser útil su búsqueda en nasofaringe.
Streptococcus gamma-hemolíticos. Generalmente son saprófitos. Entre ellos destacan los pertenecientes al grupo D de Lancefield, que a veces son capaces de producir alfa o beta-hemólisis, y que en alguna ocasión se han descrito como patógenos faríngeos. En este caso también se encuentran en forma predominante.
Haemophilus influenzae: Ocupa el tercer lugar entre los microorganismos productores de faringitis en niños, después de virus y Streptococcus pyogenes. Es un microorganismo bastante lábil que precisa de medios enriquecidos para su crecimiento. Sirve para este fin el agar chocolate suplementado con aditivos comercializados (Isovitalex, Polivitex, etc.), aunque el agar chocolate solo, si está bien preparado, también se puede utilizar.
Se diferencia de otras especies por las distintas necesidades que tienen de los factores V y X de la sangre, técnica que puede efectuarse sobre medio Mueller Hinton, con la ayuda de discos impregnados y observando sus características auxonotróficas.
Es conveniente recordar que el agar sangre humana o de cordero inhiben a Haemophilus.
Borrelia vincentii y Fusobacterium nucleatum••. Angina fusoespiralar de Vincent : Es una infección pseudomembranosa y ulcerativa de la boca, encías o faringe. Está causada por una espiroqueta gramnegativa (Borrelia vincentii ) y un bastoncillo gramnegativo anaerobio, recto o ligeramente curvo, de puntas agudas (Fusobacterium nucleatum ) en asociación con otros gérmenes de la cavidad bucal (saprófitos ).
Es fácil de diagnosticar directamente por coloración de Gram, observándose las formas descritas (espiroquetas de cinco-siete espiras abiertas y fusobacterias en forma de cigarro, acompañadas de numerosas células de pus y de descamación). En infecciones agudas predominan las espiroquetas, y en las crónicas las fusobacterias.
Al ser gérmenes que se encuentran en boca y encías normales, es conveniente relacionar su presencia con el proceso clínico (inflamación de la boca).
Candida sp. : A veces las levaduras del género Candida producen infecciones intraorales denominadas «muguet», que se desarrollan sobre todo en niños pequeños.
La toma de muestras se efectuará de las membranas blanquecinas que se presentan adheridas a diversas partes de la mucosa oral.
Las siembras se practicarán sobre agar Sabouraud- cloranfenicol, o sobre agar Biggy, aunque el agar sangre también permite un perfecto crecimiento. Las distintas especies de Candida se investigarán mediante pruebas morfológicas, zimograma y auxonograma de azúcares.
Neisseria meningitidis : La investigación de portadores nasofaríngeos de meningococos se efectúa tomando la muestra con hisopos doblados que se introducen por debajo de la úvula hasta la pared de la nasofaringe, o a través de la nariz, llegando a la pared posterior. En cualquier caso, cuando el hisopo toque fondo se le dará un ligero movimiento de rotación, con el fin de que capte una cierta porción de mucus, que será el que teñiremos y sembraremos en busca del microorganismo. El medio de cultivo utilizado puede ser el agar chocolate, aunque consigue mejores resultados el agar Thayer Martin o el NYC.
Se investigarán las colonias pequeñas, grises, algo mucoides y oxidasa positivas. En el apartado correspondiente de la parte segunda se describen las pruebas bioquímicas para su confirmación, entre las que destacan las de actuación sobre azúcares (glucosa y maltosa).
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